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Inspiriert von einer Perspektive und Kommentaren in Pain Reports.(1–3)

Foto von Mateo Krössler auf Unsplash. Blick auf Heidelberg…

MSK – Muskel-Skelett MPS – Myofasziales SchmerzsyndromWA – Westaustralien

Schlüssel zu Akronymen

Bei meinen Recherchen am Freitag, dem 19. August, tauchten einige dieser Artikel auf, und da eine Verkehrsunterbrechung zu einer abgesagten Klinik geführt hatte, wurde ich in die Fallen, Fallstricke und trüben Gewässer der Kommentare gezogen.

Ich denke, das erste, was zu sagen ist, ist, dass die Literatur über chronische Schmerzen von Klinikern und Forschern dominiert wird, die sich eher auf chronische Schmerzen als auf MSK-Erkrankungen spezialisiert haben. Wenn Sie also der Titel dieses Blogs wegen des darin enthaltenen MSK angezogen hat, werden Sie wahrscheinlich enttäuscht sein. In diesen Papieren werden keine spezifischen MSK-Erkrankungen oder deren Behandlung erwähnt. Sie sind im Wesentlichen Argumente über Klassifikation, Nomenklatur und Taxonomie. Aber myofasziale Schmerzen werden erwähnt, daher tauchten die Artikel bei meinen Recherchen auf, und es ist interessant, die Debatte noch einmal Revue passieren zu lassen.

Das Perspektivpapier von Fitzcharles et al. wurde durch die Veröffentlichung von ICD-11 im Februar 2022 (4) angeregt, das die Kategorie chronischer primärer MSK-Schmerz (MG30.02)(5) unter chronischem primärem Schmerz (MG30.00) umfasst,( 6), der wiederum unter chronischen Schmerzen (MG30) steht.(7) Die letztgenannte Kategorie chronischer Schmerzen umfasst auch chronische sekundäre MSK-Schmerzen.(8)

Unten sind die Beschreibungen von ICD-11:

Chronischer primärer Muskel-Skelett-Schmerz ist ein chronischer Schmerz in den Muskeln, Knochen, Gelenken oder Sehnen, der durch erhebliche emotionale Belastung (Angst, Wut/Frustration oder depressive Stimmung) oder funktionelle Behinderung (Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens und reduzierte Teilhabe an sozialen Rollen) gekennzeichnet ist. Chronischer primärer Muskel-Skelett-Schmerz ist multifaktoriell: Biologische, psychologische und soziale Faktoren tragen zum Schmerzsyndrom bei. Die Diagnose ist unabhängig von identifizierten biologischen oder psychologischen Mitwirkenden angemessen, es sei denn, eine andere Diagnose würde die vorliegenden Symptome besser erklären. Als weitere Diagnosen chronischer muskuloskelettaler Schmerzen sind die unter chronischen sekundären muskuloskelettalen Schmerzen aufgeführten zu berücksichtigen.

Chronischer sekundärer Muskel-Skelett-Schmerz ist ein chronischer Schmerz, der von Knochen, Gelenken, Muskeln, Wirbelsäule, Sehnen oder verwandten Weichgeweben ausgeht. Es handelt sich um eine heterogene Gruppe chronischer Schmerzzustände, die ihren Ursprung in anhaltender Nozizeption in Gelenken, Knochen, Muskeln, Wirbelsäule, Sehnen und verwandten Weichteilen haben, mit lokaler und systemischer Ätiologie, aber auch im Zusammenhang mit tiefen somatischen Läsionen. Der Schmerz kann spontan oder bewegungsinduziert sein.

Fitzcharles et al. schlagen eine Reihe klinischer Merkmale vor, um zwischen primärem und sekundärem MSK-Schmerz zu unterscheiden. Sie bezeichnen den sekundären MSK-Schmerz als überwiegend nozizeptiv und den primären MSK-Schmerz als überwiegend noziplastisch. Sie stellen fest, dass sekundäre muskuloskelettale Schmerzen Erkrankungen wie myofasziale Schmerzsyndrome (MPS), Arthritis und Sehnenscheidenentzündung umfassen; Die letzten beiden Beispiele können jedoch an anderer Stelle in ICD-11 eingeordnet werden, und nur myofasziale Schmerzen werden hier kontrovers diskutiert. Myalgie ist an anderer Stelle unter verschiedenen spezifischen Weichteilerkrankungen versteckt,(9), aber es ist mir nicht klar, dass MPS dort hingehört.

Sie beziehen sich auch auf chronische primäre MSK-Schmerzen, die am besten als „regionale Fibromyalgie“ verstanden werden, was sie von den Kommentatoren rundheraus kritisiert, aber ich weiß, was sie meinen, und es gibt wahrscheinlich viele mechanistische Überschneidungen, sollten Sie jemals tatsächlich eine finden Patient damit, dh jemand, der keine offensichtlichen Anzeichen einer peripheren Nozizeption hat.

Der erste der Kommentatoren (Cohen ML) beteiligt sich an einem heftigen Angriff, der taxonomische, klinische und mechanistische Aspekte umfasst. (2) Obwohl technisch korrekt, sind seine taxonomischen Kleinigkeiten ziemlich pedantisch, obwohl ich selbst ähnliche Tendenzen habe, kann ich mich kaum über technische Präzision beschweren . Cohen weist die Erwähnung von MPS rundweg zurück, und erst dann wurde mir klar, dass dieser Autor sich in der Vergangenheit mit Quintner zusammengetan hat, um die Existenz von MPS zu leugnen. Beide aus Perth, WA, scheinen ein ziemlich streitsüchtiges Paar zu sein, das derzeit 29 Einträge als Co-Autoren auf PubMed hat, von denen einige kritische Briefe sind, die auf MPS oder Schmerztaxonomie abzielen.

Rolf-Detlef Treede von der Abteilung für Neurophysiologie der Universität Heidelberg äußert sich in seinem Kommentar unterstützender und positiver. Er plädiert für eine dritte Säule für MPS neben primärem und sekundärem MSK-Schmerz, obwohl auch er mit dem Begriff „regionale Fibromyalgie“ nicht zufrieden ist.(3) Seine Begründung für eine dritte Säule basiert auf der Unsicherheit, ob MPS ein Prinzip darstellt nozizeptives oder noziplastisches Phänomen. Wenn ich unterrichte, verwende ich die Begriffe periphere und zentrale Schmerzkomponenten, um die nozizeptiven und noziplastischen Aspekte der Präsentation eines Patienten darzustellen, da zweifellos beide in jedem einzelnen Fall beteiligt sind.

Der Begriff noziplastischer Schmerz wurde erst vor relativ kurzer Zeit vorgeschlagen.(10)

Schmerz, der aus einer veränderten Nozizeption entsteht, obwohl kein eindeutiger Hinweis auf eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung vorliegt, die die Aktivierung peripherer Nozizeptoren verursacht, oder ein Hinweis auf eine Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Systems, die den Schmerz verursacht.

Hinweis: Patienten können eine Kombination aus nozizeptiven und noziplastischen Schmerzen haben.

(11)

Interessanterweise war Cohen in den Prozess des Vorschlagens von noziplastischen Schmerzen involviert (10) und argumentierte sogar mit den Kritikern (12,13), aber dann zerstritt er sich eindeutig mit der Gruppe und kritisierte ihren Versuch, klinische Kriterien zu definieren (14,15 )

Nachdem ich mir eine Videozusammenfassung des jüngsten Pain-Artikels über noziplastischen Schmerz angesehen hatte, wurde mir klar, dass ich den Hauptautor beim Abendessen getroffen hatte, bevor ich auf einer Schmerzkonferenz in Oslo (Januar 2020) sprach. Hätte ich gewusst, dass sie den Versuch anführte, noziplastischen Schmerz zu definieren, hätte ich eher mehr zu sagen gehabt.

Unterm Strich kann ich mich an keinen Patientenfall erinnern, bei dem ich zum noziplastischen Etikett hätte greifen wollen. Dies kann daran liegen, dass ich das MSK-System meiner Patienten gründlich untersuche, meine Anatomie gut kenne und feine fadenförmige Verlängerungen meiner Untersuchungsfinger verwende, um tiefes somatisches Gewebe zu sondieren und zu fragen: „Ist das Ihr Schmerz?“ „Oder ist es ein anderer Schmerz an derselben Stelle?“

Was ich damit sagen möchte, ist, dass Sie bei guter Kenntnis des MSK-Systems (der arbeitenden Teile – wenn Körper Maschinen wären) fast immer eine periphere Quelle akuter oder chronischer Schmerzen finden können. Das Ausmaß, in dem es zentrale Komponenten gibt, variiert bei Individuen basierend auf ihrer genetischen und umweltbedingten Vorgeschichte, aber die Definition einer Schmerzkategorie, die chronisch, regional ist und keine erkennbare periphere nozizeptive Quelle hat, scheint mir eine Entschuldigung zu sein, um Ihre Untersuchung fortzusetzen Patienten gründlich genug.

Hart vielleicht, aber wir haben eine Reihe von Spezialisten, die trainieren können, ohne entweder die Namen oder die (gefiederte) Struktur unserer Hauptarbeitsteile zu kennen oder zu wissen, wie man sie untersucht. Ich habe oft gehört, dass solche Kollegen Tender Points und damit auch Trigger Points als bloße Widerspiegelung der zentralen Verarbeitung abtun, aber selbst der große Patrick Wall konnte nicht (außer mit einem Lächeln) auf meine Behauptung antworten, dass dies physiologisch unmöglich sei für einen ganz zentralen Prozess, um einen diskreten Druckpunkt von der Größe einer Fingerkuppe eines Untersuchers zu erzeugen. Der kleinste Bereich, den ich schätze, hätte einen Durchmesser von etwa 5 cm – die Verteilung eines einzelnen peripheren nozizeptiven Neurons. Im Muskelgewebe wäre dies mindestens so groß wie ein Golfball und wahrscheinlich noch viel größer.

Verweise

1 Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, et al. Chronischer primärer Muskel-Skelett-Schmerz: ein neues Konzept nichtstruktureller regionaler Schmerzen. Pain Rep 2022;7:e1024. doi:10.1097/PR9.0000000000001024

2 CohenML. Abklärung „chronischer primärer Muskel-Skelett-Schmerz“? Das Wasser bleibt trüb. Pain Rep 2022;7:e1021. doi:10.1097/PR9.0000000000001021

3 Treede RD. Chronischer Muskel-Skelett-Schmerz: Fallen und Fallstricke bei der Klassifizierung und Behandlung einer großen globalen Krankheitslast. Pain Rep 2022;7:e1023. doi:10.1097/PR9.0000000000001023

4 ICD-11 für Mortalitäts- und Morbiditätsstatistiken. https://icd.who.int/browse11/lm/en (abgerufen am 20.08.2022).

5 ICD-11 MG30.02 Chronischer primärer Muskel-Skelett-Schmerz. https://icd.who.int/browse11/lm/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1236923870 (abgerufen am 20.08.2022).

6 ICD-11 MG30.0 Chronischer primärer Schmerz. https://icd.who.int/browse11/lm/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1326332835 (abgerufen am 20.08.2022).

7 ICD-11 MG30 Chronischer Schmerz. https://icd.who.int/browse11/lm/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1581976053 (abgerufen am 20.08.2022).

8 ICD-11 MG30.3 Chronischer sekundärer Muskel-Skelett-Schmerz. https://icd.who.int/browse11/lm/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1968541653 (abgerufen am 20.08.2022).

9 ICD-11 FB56.2 Myalgie. https://icd.who.int/browse11/lm/en#/http://id.who.int/icd/entity/415195404 (abgerufen am 20.08.2022).

10 Kosek E., Cohen M., Baron R. et al. Brauchen wir einen dritten mechanistischen Deskriptor für chronische Schmerzzustände? Schmerz 2016;157:1382–6. doi:10.1097/j.pain.0000000000000507

11 Terminologie | Internationale Vereinigung zum Studium des Schmerzes. Int. Assoz. Studie Schmerz IASP. https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/ (abgerufen am 21.08.2022).

12 Brummett C., Clauw D., Harris R., et al. Wir stimmen der Notwendigkeit eines neuen Begriffs zu, sind aber mit den vorgeschlagenen Begriffen nicht einverstanden. Schmerz 2016;157:2876. doi:10.1097/j.pain.0000000000000717

13 Cohen M., Kosek E., Baron R. et al. Antwort. Schmerz 2016;157:2876–7. doi:10.1097/j.pain.0000000000000718

14 Kosek E., Clauw D., Nijs J., et al. Chronischer noziplastischer Schmerz des Bewegungsapparates: Klinische Kriterien und Graduierungssystem. Schmerz 2021;162:2629–34. doi:10.1097/j.pain.0000000000002324

15 CohenML. Vorgeschlagene klinische Kriterien für noziplastische Schmerzen im Bewegungsapparat sind fehlerhaft. Schmerz 2022;163:e606–7. doi:10.1097/j.pain.0000000000002505

Interessenerklärung MC



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