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Inspiriert von Park et al. 2021.(1)

Foto von icon0.com auf Pexels.com – Ich habe dieses Bild eines kleinen Wasserfalls als natürliche Metapher für einen SDAVF gewählt, bei dem es sich um Fisteln mit geringem Durchfluss bei einem relativ kleinen Druckgradienten handelt. Die meisten anderen AVMs im ZNS haben einen hohen Fluss und verursachen Probleme durch Druck oder Blutungen.

SAE – schwerwiegendes unerwünschtes EreignisEA – ElektroakupunkturSDAVF – spinale durale arteriovenöse FistelAVM – arteriovenöse MalformationCNS – zentrales NervensystemMRT – Magnetresonanztomographie

Schlüssel zu Akronymen

Dies ist der erste Fallbericht über ein weiteres SAE im Zusammenhang mit Akupunktur. Aber es gibt einen wichtigen Unterschied zu diesem. In diesem Slide war die Akupunkturbehandlung wahrscheinlich nicht mit technischen Fehlern in der Anwendung verbunden. Das ist ein bisschen besorgniserregend, nicht wahr?

Glücklicherweise ist die Grunderkrankung – das Vorliegen eines SDAVF – eher selten. Eine Schätzung der Inzidenz beträgt 5 bis 10 pro Million professional Jahr in der Allgemeinbevölkerung.(2)

SDAVF – 5 bis 10 professional Million pro Jahr in der Allgemeinbevölkerung

Obwohl selten, machen SDAVFs 70–80 % aller spinalen AVMs aus, sie sind 5-mal häufiger bei Männern, sie befinden sich meistens zwischen Th6 und L2,(3) und das Durchschnittsalter bei Diagnose beträgt 55–60 Jahre. Die Diagnose wird oft verzögert, da der Beginn der Symptome dazu neigt, schleichend zu sein. Der Blutdruck in den Spinalarterien ist höher als in den Spinalvenen, wodurch ein normaler Druckgradient entsteht. Dies fördert den normalen Kapillarfluss und die Durchblutung des Rückenmarks. Ein SDAVF hat wenig Einfluss auf den arteriellen Druck in den Spinalarterien, erhöht jedoch den venösen Druck in den Spinalvenen, was zu einem prekäreren Druckgradienten und dem Potenzial für Ödeme und Ischämie in der Medulla des Rückenmarks führt.

Das plötzliche Auftreten schwererer Symptome, einschließlich Querschnittslähmung, bei Patienten mit SDAVFs wurde in Zusammenhang mit mehreren unterschiedlichen Umständen und Verfahren beschrieben, vermutlich weil sie den Blutfluss beeinflussen und das prekäre Gleichgewicht des Druckgradienten kippen. Epidurale Injektionen und Anästhesie werden berichtet, aber auch der harmlosere Umstand, längere Zeit in Bauchlage zu liegen. Ich vermute, dass das Potenzial für erhöhten Bauchdruck durch Bauchlage, insbesondere bei übergewichtigen Patienten, auf die Rückenmarksvenen übertragen werden kann.

In diesem Slide war der Individual ein leicht übergewichtiger 49-jähriger Mann, bei dem bereits nach der MRT Beinschmerzen und Claudicatio diagnostiziert wurden, die ein Nabelschnurödem zeigten. Seine Symptome schwankten, während er auf ein Embolisationsverfahren wartete, also suchte er vermutlich Akupunktur zur Linderung der Symptome. Er entwickelte unmittelbar nach oder möglicherweise sogar während der EA eine Querschnittslähmung.

Die Notfall-Laminektomie bei T12 mit Koagulation des SDAVF war erfolgreich, und die Kraft der unteren Extremitäten erholte sich unmittelbar nach der Procedure auf 3/5. Mit 1 Monat konnte er ohne Hilfe gehen und mit 1 Jahr konnte er problemlos laufen und Treppen steigen.

Bei der Operation gab es keine Anzeichen einer Duralpunktion durch eine Akupunkturnadel, daher wurde der Schluss gezogen, dass entweder die physiologische Wirkung von EA auf den Blutfluss oder die Bauchlage für die Behandlung zu der akuten vaskulären Myelopathie führte, die er erlebte.

…die physiologische Wirkung von EA könnte die akute vaskuläre Myelopathie verursacht haben

Ich denke, dies ist das erste SAE, dem ich begegnet bin, bei dem die physiologische Wirkung der Akupunktur möglicherweise teilweise für den Beginn verantwortlich war. Während eine Bauchlage den venösen Druck erhöhen könnte, könnte ein segmentaler sympatholytischer Einfluss nach EA den arteriellen Druck verringern, und vielleicht war die Kombination in diesem Slide für das schnelle Einsetzen der Symptome verantwortlich.

SDAVMs stellen eine diagnostische Herausforderung dar, die durch ihre offensichtliche Fähigkeit verschlimmert werden kann, eine Myelopathie in einiger Entfernung von ihrem Ort zu verursachen.(4) Endovaskuläre Techniken können wirksam sein, aber es scheint, dass eine Procedure oft erforderlich und im Allgemeinen erfolgreicher ist.(5)

Verweise

1 Park KH, Jeon CH, Chung NS, et al. Rasche Development zur vollständigen Paraplegie nach Elektroakupunktur bei einem Patienten mit spinaler arteriovenöser Duralfistel: Ein Fallbericht. Entrance Surge 20218:645884. doi:10.3389/fsurg.2021.645884

2 Krings T, Geibprasert S. Spinale durale arteriovenöse Fisteln. AJNR Am J Neuroradiol 200930:639–48. doi:10.3174/ajnr.A1485

3 Marcus J., Schwarz J., Singh IP, et al. Spinale durale arteriovenöse Fisteln: eine Überprüfung. Curr Atheroscler Rep 201315:335. doi:10.1007/s11883-013-0335-7

4 Martinez M., Hedjoudje A., Pardo C., et al. Zervikale spinale Duralfisteln, die zu entfernter thorakolumbaler Myelopathie führen: Eine diagnostische Falle. Neurol Clin Pract 202010:340–3. doi:10.1212/CPJ.0000000000000724

5 Fox S., Hnenny L., Ahmed U., et al. Spinale durale arteriovenöse Fistel: eine Fallserie und Überprüfung der Bildgebungsbefunde. Spinal Twine Ser Cases 20173:17024. doi:10.1038/scsandc.2017.24

Interessenerklärung MC

Veröffentlicht am 21. September 2021



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